中医诊所备案所需材料
一、申报材料(一式3份)
（1）中医诊所备案信息表(带背书）。
（2）医疗机构名称核定申请表（工商核名单）。
（3）医疗机构法定代表人简明材料。（法定代表人签字表、法定代表人任职证明、任职履历表、身份证）（法人机构需要【事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记登记证书等】，个人举办不需要）。
（4）医疗机构主要负责人简明材料（医务人员聘用意向书、主要负责人签字表、履历表、从事卫生经历、相关证件复印件）。
（5）拟选医疗机构用房产权证明及房屋使用意向证明（一楼起临街独立商业用房）。
（6）建筑设计平面图。（按实际比例尺作图并标识清楚，指示明晰）。(1:100全标尺 标明上下水门窗排风及污水处理)。
（7）诊所设备清单。
（8）卫生技术人员目录及所有卫生技术人员相关证件复印件。
（9）委托办理人员签字（诊所备案非主要负责人办理，而是委托他人办理的，需提供委托书，应包括委托人和被委托人的姓名、身份证号码，委托人需亲笔签名）。
二、附件：
中医诊所备案信息表
编号：
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诊所名称 |
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诊所地址 |
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法人名称
（个人举办不填写此项） |
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法人资质证明编号（个人举办不填写此项） |
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法定代表人
（个人举办不填写此项） |
姓 名 |
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联系电话 |
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身份证号码 |
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主要负责人 |
姓 名 |
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联系电话 |
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身份证号码 |
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医师资格证编码 |
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医师执业证编码 |
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执业类别 |
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执业范围 |
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其他医师
（可另附页） |
姓 名 |
执业类别 |
执业范围 |
执业证书编码 |
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药学人员
（选填，可另附页） |
姓 名 |
专 业 |
执业证书编码
（或其他资质证书编码） |
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护理人员
（选填，可另附页） |
姓 名 |
专 业 |
执业证书编码 |
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医技人员
（选填，可另附页） |
姓 名 |
专 业 |
执业证书编码
（或其他资质证书编码） |
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诊所房屋平面
布局图
（可另附页） |
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诊所设备清单
（可另附页） |
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所有制形式 |
国有□ 集体□ 股份□ 私有□ 其它□ |
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经营性质 |
营利性□ 非营利性□ |
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诊疗范围 |
诊疗科目 |
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中医（专长）医师执业范围 |
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中医诊疗技术和方法（中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外） |
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备案人签字
（盖章） |
本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。
备案人（盖章） 签字：
年 月 日 |
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委托办理人签字 |
签 字：
年 月 日 |
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县级人民政府中医药主管部门意见 |
备案机关盖章： 审核人签字：
年 月 日 |
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注：1、本表格一式三份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
医疗机构法定代表人签字表
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姓 名 |
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职务 |
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人事关系
所在单位 |
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电话 |
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工作单位
地 址 |
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电话 |
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家庭住址 |
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电话 |
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签
字
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年 月 日 |
人事
关系
所在
单位 |
（章）
年 月 日 |
身份证复印件：
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本医疗机构印章： 法定代表人印章：
年 月 日 |
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医疗机构主要负责人签字表
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姓 名 |
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职务 |
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人事关系
所在单位 |
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电话 |
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工作单位
地 址 |
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电话 |
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家庭住址 |
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电话 |
|
签
字
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年 月 日 |
人事
关系
所在
单位 |
（章）
年 月 日 |
身份证复印件：
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本医疗机构印章： 法定代表人印章：
年 月 日 |
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医疗机构法定代表人任职证明
卫生局：
兹证明 同志具有完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：
特此证明
人事主管部门 上级主管部门
或公安派出所（章） 或卫生行政部门（章）
年 月 日
注：无主管单位的由户籍所在地公安派出所证明（内容：单位法人的能独立承担民事责任，个人的为非正在服刑人员、具有完全民事行为能力）；由原执业医疗机构所辖卫生行政部门证明（内容：不是医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员，五年内未发生二级以上医疗事故，非因违法被吊销执业证书的医务人员，非被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人，非因道德败坏被开除公职或被开除公职未满五年的医务人员）。
附表9：
任 职 履 历 表
（个人简历）
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姓名 |
现名 |
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性别 |
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出生年月 |
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相
片 |
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曾用名 |
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邮编 |
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联系电话 |
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现有文化程度 |
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民族 |
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职称 |
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籍贯 |
原籍 |
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出生地址 |
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身份证号 |
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主要特长 |
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填表人签字、盖章： 年 月 日 |
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审查机关 |
盖 章
年 月 日
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从 事 卫 生 工 作 前 后 履 历
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年 月至 年 月 |
在何地区何部门 |
任何职 |
证明人 |
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有相关证件 |
发证机关 |
发证时间 |
证书编号 |
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毕业证书 |
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任职资格证书 |
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医师资格证书 |
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医师执业证书 |
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护士资格证书 |
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护士执业证书 |
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医务人员聘用意向书
甲方（单位名称）： 电话：
乙方（职工姓名）： 电话：
家庭地址：
甲方因工作需要，公共聘用工作人员，为了更好地履行甲、乙方的权益和义务，根据国家劳工法律、法规及规定，在平等自愿和协商一致的基础上，双方签订本合同。
一、乙方的工作岗位为 ，必要时甲方可调整安排。
二、本合同采用固定期限形式：合同期为 年，自 年 月 日至 年 月 日。
三、乙方必须将毕业证、技术职称证、身份证、医师（或护士）资格及注册证放置身边备查验，并交一份复印件供甲方备案（恕不退还）。
四、乙方应及时完成甲方所分配的任务，不断提高业务水平，执行劳动安全卫生规定，遵守劳动纪律、职业道德、工作制度、岗位职责、做好本职工作。
五、乙方必需有良好的医德、医风，为医清廉、，不以医谋私、不收受红包等，严禁向患者及家属索取小费。
六、甲方有权对乙方履行各项制度进行督促、检查、考核和奖励。甲方可视情节轻重，给予不同的处分，直至解聘开除。
七、乙方有下列情形之一的甲方有权解除聘用合同：
1、严重违反各项制度的，给甲方造成重大损失的；
2、被依法追究刑事责任的；
3、有贪污、盗窃、赌博、打架斗殴等行为的。
八、乙方有下列情形之一的甲方可以解除合同，但应提前三十日以书面形式通知乙方：
1、乙方患病或非因公负伤，不能从事原工作和甲方另行安排的工作的；
2、甲方认为需要裁减人员时；
3、合同期限满，不再任用时。
九、甲方对乙方在工作期间内提供的劳动工资，月基础工资（包括甲方与乙方商定正常日延长工作时补贴在内）： 元，每月奖金（含伙食补助）： 元。工资发放日为每月 日，发放上一个月的工资逾期未发，从超出的第5日起每日按劳动工资的1%标准赔给对方。
十、如因工作需要，乙方在工作中需要加班时，甲方应给予加班费补贴，乙方不得以任何借口拒绝加班。
十一、一方违反合同，给对方造成损失时，根据损害的后果和责任大小承认违约的责任。
十二、其它事项本合同没有订明的，按有关规定执行或双方协商解决。双方当事人需要变合同内容的，应双方自愿协商解决。
十三、本合同签订后双方必须严格履行。合同一式两份，甲、乙双方各执一份，均具有同等效力。
甲方（签字）： 乙方（签字）：
日期： 年 月 日
